患者1因“胃灼热、口苦、咽喉部酸蚀感3年”就诊。用药史:一直服用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI);症状:能略微缓解但不能完全消除。胃镜检查发现食管裂孔疝(Ⅱ型)。食管测压食管下括约肌(low esophageal sphincter,LES)压力偏低,24 h pH阻抗监测提示未见明显病理性酸反流,但症状与反流相关性检测结果提示反流症状指数(symptom index,SI)>50%,症状相关指数(symptom association probability index,SAP)>85%。
目的探讨临床应用补片治疗食管裂孔疝(HH)术后复发的因素。方法回顾性分析2010年11月至2021年5月于上海长征医院甲乳疝外科行补片加固食管裂孔疝修补术15例患者的术后复发情况。HH复发的主观指标主要依据改良Visick评分系统,客观指标包括术后半年随访时的胃镜、上消化道钡餐、上腹部CT和高分辨食管测压和24 h pH监测。症状性复发者首先经影像学检查评估有无客观证据,存在症状反复但无明确解剖复发证据者,需经食管测压和24 h pH监测有无抗反流屏障功能的损害和病理性反流,必要时结合阻抗检查评价反流与症状的相关性。结果15例患者复发时间距初次手术时间6~121个月,中位时间28个月。其中小HH(Ⅰ~Ⅱ型)4例,巨大HH(Ⅲ~Ⅳ型)11例。使用的3种类型补片的数量为4层SIS 5例,6层SIS 8例,复合补片2例。再发胃灼热、胃内容物反流等症状者10例,均为生物补片病例;以吞咽困难为主要表现3例(2例为复合补片)。症状与检查结果不对应者4例(26.66%)。术后上腹部CT提示HH复发2例,但无明显GERD症状反复;自述GERD症状再现,但无明确影像学HH复发证据,食管测压和pH-阻抗监测未见病理性反流2例,均有轻度焦虑。再次手术探查4例,其中合成补片1例,生物补片3例,术前评估均提示有不同程度的HH复发。切取补片所在部位活检1例(合成补片),见显著胶原蛋白沉积和包裹的合成纤维组织。结论应用补片治疗HH术后复发,重点分析其与解剖结构改变的相关性是决定再手术与否的关键。
近期,发表于《Surgical Endoscopy》^([1])和《Journal of American College of Surgeons》^([2])的关于食管裂孔疝(hiatal hernia,HH)复发的解剖学数据分析以及进而对复发机制探讨的2篇论文引起了我们的关注。该文提出了一个需要我们重视的问题:食管裂孔疝修补术后复发,是由于我们修补技术的失败,还是未能阻止HH的进一步发展?HH的复发是一个常见且棘手的临床问题^([3])。与常见腹壁疝修补不同,食管裂孔的动态结构特点,以及出于对食管功能影响的顾虑,HH的修补更强调功能的重建而非单纯解剖结构的加强。
